ボディケア主璃夢 ・ カウンセリングシート

 

平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　

 

お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　平成 ・ 昭和 　　　 年　　　　月　　　　日/　　　　歳　　　血液型　　　　　　　　　

住所　(〒　     　　　)　　                                                

 E-mail （PC） 　　                                                                                      

ＴＥＬ 　　　　                      / 携帯                              

 E-mail （携帯） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職業 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご来店のきっかけ　　ＤＭ　・　ちらし　・　ご紹介　・　ＷＥＢ　・　看板を見て　・　雑誌　・　エキテン　・その他　　　　　　　　　　

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝お客様には安全で・効果的なトリートメントを行うため、以下の設問にお答え下さい。

■ 体調　　　　　　良好 ・ 不調 （胃腸・ 肝臓・ 腎臓 ・ 更年期 ・ 婦人系 ・ 妊娠中 ・ 呼吸器・ 心臓　・ その他                  ）

■ 肉体面　　 　疲労感激しい ・ 慢性的 ・ 疲れやすい・ ほとんどない ・ たまにある ・

■ 体質   　　　生理不順 ・ 肩こり ・ 冷え性 ・ むくみやすい・ 便秘症 ・ 下痢症 ・ ストレス過多 ・

高血圧 ・ 低血圧 ・ 発汗　（多 ・ 少） ・ 不眠症　・ 神経性過敏症　・その他 　　　　　　　　　　　　　　　

●　トリートメントを受けたい動機

ダイエット ・　むくみ　・　ボディライン ・ リラクゼーション　・　たるみ ・　慢性疲労 ・　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　

●           オイルの使用　　　　　あり　・　なし

●　ご希望のアロマ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●　気になる体の箇所　（特に気になる部分は、二重丸）

ウエスト ・ ヒップ・ バストの張り ・ お尻 ・ 太もも ・ ふくらはぎ ・　二の腕 ・ 背中 ・ その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

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【 注意事項 】　　トリートメントを受けられる前に必ずご記入下さい。

当店の施術行為は、治療を目的とした医療行為ではありません。

ご不明な点がありましたら、ご質問いただきますよう、お願いいたします。

ご利用規約

当店では、次の行為を固く禁止させていただいておりますので、十分にご理解をいただいた上でご利用いただきますようお願申し上げます。

①泥酔状態の方、発熱のある方、伝染病、その他マッサージを行う上で不適切であると当店が認めた方。

② 当店は風俗的なサービスは提供しておりません。

③ セラピストに対し、不適切な行為・言動や過度な要求をされた場合は、セラピストの判断で施術を終わらせていただきます。尚、その場合は料金の返金には応じかねますので予めご了承ください。

④ 他のお客様に迷惑となる言動をなさった方。

注意事項をお読みの上、ご理解をされた上で、下記の同意事項にご署名くださいますようお願いいたします。 

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施術に対して身体にトラブルがあった場合、経営関係者及びセラピストに対して一切の責任を求めません。 

 

ご署名